DIAGNOSTICO – Nº SERVICIO: 92654 – 23/09/2023 – 13:08 – RECEPCION – ANDREA PEÑAFIEL
PRESENTACIÓN CLÍNICA / ANAMNESIS:
Motivo consulta: Politraumatismo por caída.
Anamnesis: 15 años, no castrado.
Vacunación y desparasitación actualizadas.
Alimentación a base de Hill’s z/d por problemas digestivos.
Hx: problemas digestivos toma z/d y probióticos.
Última analítica de febrero alteración renal.
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Frecuencia respiratoria de 40rpm con patrón abdominal, mucosas pálidas y húmedas con tiempo de relleno
capilar inferior a 2 segundos. Presión arterial sistólica de 110mmHg y saturación de oxígeno del 94%.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS:
Eco abdomen de urgencias ( JG): leve hepatomegalia con hígado levemente heterogeneo y leve-moderada
cantidad de líquido libre en ambos laterales del abdomen y entre lóbulos hepáticos ( hemoabdomen)
– vejiga de la orina normodistendida sin alteraciones de la pared ni del contenido.
– próstata incrementada de tamaño, parénquima bastante homogeneo compatible con hiperplasia
prostática benigna.
– colon no distendido con pared de grosor normal (1,1mm) y contenido gas.
– testículos normales.
– leve-moderada cantidad de líquido libre ( hemoabdomen) en ambos laterales y entre lóbulos hepáticos.
– bazo de tamaño normal, parénquima homogeneo , no se observa ninguna lesión compatible con
hematoma o rotura esplénica.
– riñones de tamaño normal ( RI:45 X 23mm; RD:44 X 21mm), contorno levemente irregular , diferenciación
córticomedular conservada, no pielectasia ni cálculos pélvicos.
– glándulas adrenales de tamaño, forma y grosor normal: AI:4,6mm y 5,6mm; AD:5,3mm y 4,3mm.
– estómago no distendido con contenido gas, pared normoestratificada y de grosor normal
(3,2mm).Peristaltismo normal.
– lóbulos pancreáticos izquierdo ( 6mm de grosor) y derecho compatibles con la normalidad; No reactividad
regional.
– hígado de tamaño levemente incrementado, bordes redondeados aunque no sobrepasa de forma evidente
la curvatura mayor del estómago, parénquima levemente heterogeneo con zonas más hiperecoicas y otras
más hipoecoicas compatible con traumatismo,hiperplasia nodular, hepatopatía esteroidea, otras
hepatopatías vacuolares, degeneración vacuolar,focos de fibrosis, neoplasia, otros;, conductos biliares no
dilatados; vesícula biliar no muy distendida con pared de grosor normal y contenido anecogénico con leve
sedimento biliar.
– duodeno no distendido , pared normoestratificada y de grosor normal (5,2mm), contenido gas;
peristaltismo correcto.
– resto de intestino delgado y válvula ileocecal compatibles con la normalidad; peristaltismo correcto.
– linfonodos mesentéricos reactivos.
TFAST:
– alguna liena B puntual.
– leve grado de pneumotórax
– no derrame pleural.
RX:
-tórax: leve-moderado pneumotórax.
-cadera, columna y extremidades posteriores aparentemente normal.
-extremidadades anteriores:sospecha de luxación/subluxación del carpo izquierdo
Se drenan unas 20 jeringas de 12ml de aire del hemitórax izquierdo (240ml)
HOSPITALIZACIÓN TARDE ANDREA P
Durante la tarde se mantiene estable, con FR de 24 rpm, SpO2 95-96%.
Orina varias veces sin hematuria.
Come 4/4 applaws.
HOSPITALIZACIÓN NOCHE (RAFA):
Subjetivamente: estado mental obnubilado, cómodo a nivel abdominal, clínicamente bien hidratado. Escalas
de dolor Glasgow 6/20 previo tratamiento analgésico. Mantiene apetito voluntario, ingiriendo entre 50-75%
de la totalidad de la ración ofrecida.
Objetivamente: mucosas orales rosadas con TRC < 2″. FC 74 lpm aunque mantiene tendencia a
bradicardia, pulso femoral FS. FR 20 rpm, patrón respiratorio eupneico. ACP sin hallazgos reseñables.
Ausencia de linfadenopatías. Tª rectal 38.3 ºC.
Examen neurológico:
– Estado mental: obnubilado.
– Postura: decúbito lateral.
– Marcha: tetraparesia no ambulatoria.
– Reacciones posturales: ausencia de propiocepción en EAD y ambas EEPP.
– Pares craneales: ausencia de respuesta de amenaza.
– Reflejos espinales: ausencia de reflejo flexor de la EAD.
– Hiperestesia: ausencia de puntos de hiperestesia.
PRUEBAS REALIZADAS:
– Medición de presiones arteriales no invasivas por oscilometría (PAS/PAM): 162 / 107 mm Hg.
– TFAST: presencia de 2 focos de líneas B en manto a nivel craneoventral derecho (atelectasia Vs
contusión pulmonar). Presencia de neumotórax en hemitórax izquierdo a nivel caudodorsal.
Contractilidad cardíaca apropiada.
– AFAST: presencia de leve LL en 3/4 cuadrantes valorados (entre lóbulos hepáticos, craneal a vejiga
urinaria y en porciones declives, entre asas intestinales).
– ECG: ritmo sinusal.
– SpO2: 97% sin suplementación de oxígeno.
PLAN:
Ante ausencia de compromiso respiratorio (ausencia de taquipnea, ausencia de hipoxemia o de patrón
respiratorio anómalo), se decide no realizar toracocentesis para drenaje del neumotórax observado.
Se monitorizará este neumotórax durante la noche con TFAST para valorar persistencia, extensión o
reducción del mismo.
Se mantiene en tratamiento con ácido tranexámico, maropitant y analgesia con metadona.
Zizu se mantiene en observación para valorar evolución clínica y respuesta al tratamiento establecido.
04:00 am –< taquipnea FR 60 rpm con patrón respiratorio anómalo. SpO2 90% sin suplementación de O2
que asciende a 98% con flujo libre de O2.
Repetimos TFAST –> persistencia neumotórax en hemitórax izquierdo –> TORACOCENTESIS
ECOGUIADA –> drenamos 100 mL de aire del hemitórax izquierdo, con deslizamiento pleural positivo
post-drenaje.
Mantenemos monitorización intensiva con control de FR y SpO2.